(Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública, aprobado por Decreto Supremo N° 043-2003-PCM y sus modificatorias : D. Leg. N°1353 y Reglamento)
I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ATENDER LAS SOLICITUDES DE ACCESO A LA INFORMACION PÚBLICA
II. DATOS DEL SOLICITANTE
DOMICILIO
III. INFORMACION SOLICITADA
IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIÓN ( OPCIONAL )
V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN